Comprendre l'articulation fémoro-patellaire.
Certaines variantes anatomiques peuvent favoriser les instabilités de rotule : ce sont les dysplasies. Elles peuvent siéger sur le fémur, sur la rotule, ou les deux.
- Sur le fémur : la gorge (la trochlée) qui reçoit la rotule peut être trop « ouverte » et ne pas la caler suffisamment. La rotule est spontanément « poussée » vers l'extérieur lors de la flexion et de la contraction du quadriceps.
- Sur la rotule : sa forme en « V » peut ne pas être assez marquée et avoir plutôt la forme d'une savonnette qui ne se cale pas dans la trochlée.
Subluxation ou luxation : de quoi parle-t-on ?
On différencie :
- l'instabilité subjective (subluxation rotulienne), la rotule ne « sort » pas de l'articulation,
- l'instabilité rotulienne objective, avec une luxation avérée, la rotule « sort » sur le côté de l'articulation.
Une luxation récidivante de rotule survient surtout sur un genou présentant des facteurs anatomiques d'instabilité, la dysplasie en particulier. Il s'agit d'une luxation latérale (externe).
Que faire après un épisode de luxation ?
La luxation de rotule peut survenir à l'improviste, à la maison comme sur un terrain de sport. Le patient ressent une « boule » sur le côté externe du genou après un « déboîtement ».
Pour réduire cette luxation, on peut simplement tendre le genou : la rotule se remet en place naturellement la plupart du temps. Sinon, le passage aux urgences est nécessaire.
L'immobilisation initiale peut être utile pour diminuer la douleur en attendant la consultation. En dehors d'une fracture associée ou de certaines lésions, l'appui est autorisé. La marche avec 2 cannes béquilles peut aider.
La consultation « d'après » avec le spécialiste.
Elle a pour but de confirmer le diagnostic et de rechercher les lésions associées (petite fracture de rotule, morceau de cartilage mobile). L'examen physique est complété par une IRM et éventuellement des clichés radiologiques dynamiques pour quantifier la laxité pathologique.
Quelle rééducation après cette luxation ?
L'objectif est de récupérer un genou souple, ayant bien dégonflé, indolore, avec un bon tonus musculaire. Il est important de préparer une éventuelle intervention par des séances de kinésithérapie.
Elle permet de se familiariser avec les exercices que vous effectuerez après l'intervention.
Quel traitement après cette instabilité ?
Pas de récidive et stabilité acceptable : un traitement fonctionnel (rééducation) est possible. Vous serez réévalué par votre médecin pour vérifier que tout se passe bien.
Une absence de traitement chirurgical ne correspond pas à un abandon thérapeutique. Cela doit permettre de retrouver l'ensemble de ses capacités, dans la vie quotidienne comme sportive.
Récidives de luxation ou sensations empêchant la reprise d'une vie sereine : la rééducation est considérée comme un échec. On considère qu'une seule récidive peut être une indication à une réparation chirurgicale. Laisser la rotule se luxer peut conduire à l'usure du cartilage (arthrose).
La technique chirurgicale.
Le but est de reconstituer solidement le ligament rompu (l'aileron rotulien interne) pour empêcher le déplacement latéral de la rotule et sa luxation. La simple suture n'étant pas suffisante.
Le chirurgien utilise une greffe prélevée au niveau de la cuisse : une partie du tendon d'un muscle ischio-jambier (droit interne ou gracilis). C'est ce qu'on appelle une ligamentoplastie (technique Chassaing, 1995).
La greffe est ensuite tendue entre la rotule et le fémur, fixée aux endroits précis où était attaché le ligament fémoro-patellaire interne.
L'opération commence toujours par une arthroscopie (caméra dans le genou) pour faire le bilan de la rotule, de la dysplasie, et également des ménisques et du ligament croisé antérieur.
À ce geste peut être associée une section de l'aileron rotulien externe, pour diminuer l'attraction de la rotule vers l'extérieur. Elle est réalisée lors de l'arthroscopie initiale.
En cas de rotule trop haute, un abaissement de la tubérosité tibiale antérieure (TTA) peut être effectué dans le même temps opératoire. Il nécessite la bascule vers le bas de la TTA et la mise en place de 2 vis dans le tibia.
D'autres techniques chirurgicales (trochléoplasties) existent mais sont peu pratiquées.
D'après le Symposium 2012 de la société française d'arthroscopie (SFA) :
- 93 % d'absence de récidive d'instabilité
- 84 % de reprise des sports
Hospitalisation et rééducation.
Cette intervention se fait en général en ambulatoire : vous entrez le matin et sortez le soir.
La marche se fait en appui complet avec 2 cannes béquilles (à garder 21 jours). Une attelle peut être utilisée en fonction des gestes effectués (notamment abaissement de TTA). On cherche à obtenir au plus vite le verrouillage du genou.
Sauf contre-indication, il n'existe aucune limitation à la flexion du genou, rien ne va casser. Pas besoin de centre de rééducation, un cabinet de kinésithérapeute suffit quelques jours plus tard, au rythme de 2 à 3 séances par semaine.
L'arrêt de travail est de 6 semaines minimum, selon le geste réalisé et le type d'activité. La consultation post-opératoire est programmée à 3 semaines après l'intervention.
Complications possibles.
Malgré les progrès de la chirurgie, toute opération implique un risque, de la complication minime à la complication majeure :
- Pendant l'opération : très rares mais graves, blessure d'un gros vaisseau (artère, veine ou nerf), nécessitant une prise en charge spécialisée.
- Post-opératoires (liste non exhaustive) : hématome, hémarthrose, raideur du genou pouvant nécessiter une reprise chirurgicale ; douleurs traînantes cutanées ou articulaires ; infection (traitement par ré-intervention et antibiothérapie prolongée) ; phlébite, possible malgré la prévention anticoagulante.
Il est très important de tenir au courant votre chirurgien des problèmes rencontrés.